正在阅读:慢性肾病、肾衰辨治九要点
首页> 校园新中医 > 正文

慢性肾病、肾衰辨治九要点

来源:中国中医药网2018-08-07 15:01

调查问题加载中,请稍候。
若长时间无响应,请刷新本页面

  慢性肾病、肾衰属于疑难杂病范畴,病始多因,治难一法,欲求显效,殊非易事。中医治疗肾病,早载于《内经》,充实于历代。如何从中寻找突破点,是当代中医之职。如能发挥中医辨证论治特色,立足整体观念,重视个体化治疗优势,或将有助于开拓创新,提高疗效。

  现代中西医结合研究发现肾病患者服用雷公藤、大黄能降尿蛋白、血尿素氮、肌酐等。经开发成为新药,取得令人瞩目的成果。但对雷公藤的生殖毒性、肝肾毒性,大黄如何辨证应用,尚需探索研究,进一步减毒增效,并从中医医理、复法组方配药中找出路,把握毒药治病的安全性。

  兹据个人临证体会提出治疗慢性肾病、肾衰辨治九大要点如下:

  汗利兼施祛水湿

  水肿是慢性肾病、肾衰的重要特异性症状,病由肺失通调、脾失转输、肾失蒸化,水湿潴留所致。

  上溯《素问·汤液醪醴论》“开鬼门、洁净府”之训,示人以汗利分消水肿为主。《金匮要略》进一步指出“腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈。”意为在上风胜者宜汗,在下湿重者当利小便。

  笔者认为肾水肿的病理因素与风湿相搏有密切关系,若能汗、利两法复合并用,可以增效,但主次亦当有别。从临床看“风能胜湿”“湿从风化”“治湿不利小便非其治也”的理论内涵,具有原创性的科学原理。若能进行现代多学科研究,将取得创新性的认识。

  若浮肿先起于上部,颜面目窠肿胀,继则肿及下肢,咳逆气急,有肺卫表证,脉浮,舌苔薄黄腻,此为肺气不宣,通调失司,“风遏水阻”之证,应辨风、寒、热三者的偏胜选方。风胜者疏风宣肺发汗,用苓桂浮萍汤,热胜者用越婢加术汤,寒胜用麻桂各半汤。常用风药如浮萍、防风、荆芥、苏叶、生姜衣等。笔者结合个人经验,配合苍耳草、蝉衣、僵蚕等具有抗过敏的风药,可以增效。咽喉常有红肿疼痛者,加蒲公英、荔枝草、鱼腥草。麻黄一药与寒温两类药配伍又起到清宣肺气,外解表寒,内清肺热的作用,显示方药组合后的特殊意义。如属夏季可以香薷代之。

  若水湿浸渍,困遏脾运,土不制水,转输失职,肿势多从下起,遍及肢体全身,手触皮下有波动感,发展较缓慢,肢体酸重困倦,胸闷腹胀,尿少,舌苔白腻,脉濡缓者。治当运脾化湿,通阳利水,方选胃苓汤去甘草、五皮饮;水在小腹者用五苓散化气行水;若湿郁化热,小便短赤,加黄柏、知母、六月雪、土茯苓;肌肤湿疹,疮毒内归可选麻黄连翘赤小豆汤加地肤子、苦参等;卫表阳虚,汗出恶风加黄芪、防风。

  若水气壅盛,一身俱肿,咳喘气急,胁胀腹满,二便秘塞。汗、利难以速效,病势凶险多变,可以腑为出路,适当加以攻逐,方选疏凿饮子,上中下分消,胸腔积液配控涎丹;腹满胀痛配己椒苈黄丸加牵牛子,使水从呼吸、皮毛、二便多条通道排出。中病即止,不可久服。

  温通泄浊除郁积

  《素问·汤液醪醴论》治疗肾病水肿,要重视“去菀陈莝”,提示消除氮质血症病理废物是重要的一大关键。基于慢性肾衰所潴留的病理代谢废物,多为湿浊阴邪,久羁不去,肾气衰败,五脏俱损,虚实对立明显,非通不去,非温不化,温通合法可使浊阴泄而清阳甦,方选温脾汤。临床虽皆以大黄为主药,但多配附子、干姜,变寒下为温下。若湿浊化热,可加黄柏,寒温并用。妄用寒下反而伤脾败胃,中满便溏,呕噁不食,出现逆象。既往曾诊一例慢肾衰氮质血症期患者,因用寒下法出现呕恶便溏,中满不食的反应,查肾功反差。经从浊阴上逆,胃失和降治疗而逆转,得失分明,颇有启发。

  苦降辛通平浊逆

  多种疾病所致的慢性肾衰,在病势发展过程中,表现湿热中阻,寒热错杂,痰热互结,浊阴上逆,痞阻中焦,而致胃痞胀满,呕吐酸苦,时有恶心,口中异味,不欲饮食或大便溏泄,舌苔淡黄浊腻,质暗红,脉细弦或濡滑。治当苦辛通降,理气开痞,方如半夏泻心汤、连苏饮、左金丸等。常用的苦寒类药有:黄连、黄芩、大黄、山栀;辛温类药物有:干姜、附子、半夏、厚朴、苏梗、藿香、佩兰、吴萸等。临床根据寒热痰湿不同的病理性质配药,常能取得缓解病势的效果。

  益气温阳消阴翳

  《素问·汤液醪醴论》对水肿的治疗提出“宣布五阳、疏涤五脏,微动四极,温衣……”提示以温阳消阴为原则,此即“益火之源,以消阴翳”是也。水为阴邪,遇寒则停,得温则行,阳气虚衰,气不化水,则停而为肿,病势迁延反复,腰腹以下肿甚,足跗为重,腰部酸痛,怯寒肢冷,小便色清多沫,舌苔水滑,质淡胖,脉沉细。治当温肾助阳,方用金匮肾气丸、济生肾气丸,阳虚甚右归丸。常用药如附子、肉桂、鹿角片、仙灵脾、巴戟天、山萸肉、熟地、山药、菟丝子、茯苓、泽泻等。肿甚加怀牛膝、车前子。

  滋肾养肝熄风火

  湿浊化热,耗伤肾阴,水不涵木,风火上炎,每见“肾虚肝旺”之证。表现头痛、眩晕、视力模糊、鼻衄,面红目赤,口干,舌苔薄质红,脉弦。治当滋肾养肝,育阴潜阳,熄风清火,此即“壮水之主,以制阳光”是也。方选杞菊地黄丸、知柏地黄丸、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤。若热入血分,血热血瘀,瘀热动风,可用犀角地黄汤凉血熄风。常用药如天麻、钩藤、菊花、夏枯草、牡蛎、丹皮、赤芍、泽泻、黄柏、知母、生地、玄参、大蓟、羚羊角粉等。肾性高血压,多属恶性病变,患者可见烦躁、神昏、痉厥等危象,应密切观察。

  浊瘀肾络当活血

  湿浊水毒,久羁不去,瘀阻肾络,病从气分进入血分,“血不利则为水”水血互为因果,肾实质进一步损伤。男子则小便不利,女子则经闭不通,还可见肢体肌肤花纹、瘀斑,皮肤有硬胀感,按之微痛,肌肤甲错,小便浑浊色赤量少,镜检有多量红细胞,舌质黯紫有瘀斑,脉小滑或涩。治疗当以活血化瘀为主法,但须审证求机,采用相应具体治法。如血热血瘀当凉血化瘀,用犀角地黄汤;瘀热伤阴当滋肾和络,用六味阿胶饮;瘀伤肾络血从尿出当凉血止血,用小蓟饮子;血虚血瘀当养血化瘀,用桃红四物汤;血瘀水停当化瘀利水,用小调经散;寒凝血瘀,当温通祛瘀,用当归四逆汤等。

  常用活血化瘀药如:当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、马鞭草、苏木、鬼箭羽、益母草、凌霄花、川牛膝、丹皮、熟大黄、鸡血藤、路路通、三七等。辨证选药,配伍合用。

  现代药效实验认为:这类药物有改善微循环,增加肾血流量,改善肾功能,逆转肾脏病理性损伤等作用,与中医“祛瘀生新”之说有相类同。

  脾肾双补有主次

  历来对虚损性疾病,特别是慢性肾病多强调脾肾双补的重要性。但前辈医家亦有“补脾不如补肾”“补肾不如补脾”之争。

  肾为先天之本,五脏之根,肾之精气禀受于先天,充养于后天。脾为后天之本,气血生化之源。两者互依为用,病则彼此影响。

  肾为水火之脏,藏真阴而寓元阳。水火既济则开合有度,火归水位则水得火而升,火得水而降,阴平阳秘。一旦失衡,可见阳虚则寒,阴虚则热之变。甚则可见阳损及阴,阴损及阳。

  脾胃主运纳之职,脾运胃纳,一升一降,化水谷为精微气血,充养肾的精气,营养五脏。能食而不能运责之脾,能运而不能食责之胃。故历来即有“有胃则生,无胃则死”之说。

  由此可知,培补脾肾双轨并行,自可相得益彰,但临证还当权衡主次,不可等同。根据有斯症用斯药的原则,视其重点以治之。往昔曾拟基本方,脾肾双补汤,药用:党参、黄芪、白术、山药、茯苓、菟丝子、仙灵脾、杜仲、熟地、砂仁、陈皮。以平补为原则,随症加减用药。肾阳虚加巴戟天、仙茅、肉苁蓉、鹿角片、补骨脂;肾阴虚则加楮实子、首乌、黑料豆、黄精、北沙参、女贞子等。脾运不健加六曲、鸡金、麦芽、枳壳等。此即治脾不在补而在运,脾运则健之意。胃气衰败者尤当先行顾护,胃气复苏再予调补。

  三焦合治助气化

  三焦为水谷精微运行的通道,赖脏腑气化以宣通。分而言之,上焦属心肺而司呼吸;中焦属脾胃而主运化;下焦属肝肾而主決渎,各司其职。《内经》所言“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”即属此意。合而言之,则是水谷精微运行输布的一条系统通道。肺脾肾三脏的气化功能为其动力。若肺失通调,脾失转输,肾失蒸化,皆可互为影响致病。虽曰肾病“其本在肾”,但不能忽视“其标在肺,其制在脾”的整体关系。特别是慢性肾衰终末期,湿浊瘀毒内蕴,可以病及五脏,出现凌心、干肺、侮脾、伤肝、损肾,肾气衰竭,多脏同病,内闭外脱的复杂局面。必须从整体观念着眼,针对主要矛盾,力求逆转病情,顿挫病势。

  微观辨症当审机

  肾病的相关临床检验,是测知病情轻重进退的客观依据,但引入中医诊察后,必须从整体观念、临床症状联系互参。在宏观辨证的基础上,结合微观辨症,辨症审机才能为我所用。如蛋白尿,有肾虚不固,封藏失司;脾气虚弱,精微下陷;湿热郁蒸,清浊不分。血尿可有热郁阴伤、气不摄血、血瘀络损之分。血尿素氮、肌酐增高,多因湿浊、瘀毒潴留,提示一症可有多机,如此均当审症求机辨治,不可执一而论。

  既往曾见二同道,先后共治一慢性肾病蛋白尿患者,先投温补固摄,久服尿蛋白持续不减,后转龙胆泻肝汤,经月即效,进而转阴,一主肾虚一主湿热差异明显,显示宏观辨证结合微观辨症的实用意义,不可忽视。

  病案举例

  案一:狼疮性肾炎尿毒症(水毒犯胃证)

  章某,女,30岁。红斑性狼疮,肾脏受累,检查肾功能明显损害,近月余面目一身悉肿,肿势颇剧,呕吐痰涎水液,不能进食,食入即吐,口干,大便溏薄,日5~6行,尿少色黄,舌苔薄腻中空,质偏红,脉细。证属脾肾阳虚,水毒犯胃上逆,湿浊内郁化热,气耗阴伤,标实本虚,拟辛通苦降,补虚和胃,以缓其急。

  药用川黄连2.5克, 制附片5克, 淡吴萸1.5克,炮姜3克,姜半夏12克,党参15克,炒麦冬10克,茯苓20克, 代赭石30克,橘皮10克,姜竹茹10克,滋肾丸10克(包)。

  药进5剂,呕吐渐平,食纳得开,尿量增多,浮肿亦见减退,守方增减续进,危急之势获得暂时缓解。

  案二:高血压肾病、尿毒症(虚劳)

  唐某,男性,58岁。患者有高血压病史二十余年,血压常在180~220/140~160mmHg,以后出现全身重度水肿。尿检蛋白(+),血查非蛋白氮70mg%,经中西医综合治疗后,水肿已退,但血压仍高,肾功能衰退,自觉症状不甚。

  检查:面色灰黯,舌质淡润,舌面水滑,血压200/120mmHg,尿常规:蛋白+++,颗粒管型+,查血非蛋白氮98mg%。

  辨证施治:水肿病后,脾肾阳虚,浊阴内聚,治拟温补脾肾,通阳泄浊。

  药用制附片9克,鹿角片9克,黄芪12克,党参12克,仙灵脾12克,当归9克,炒白术9克,杞子6克,淮山药15克,熟地12克,茯苓9克,菟丝子12克。另用生大黄粉1.5克,早晨空腹吞服。

  药后大便泻稀五六次,连服三天,停二天,再服三天,八天后复查非蛋白氮58mg%,因每次腹泻后精神疲劳,乃增服红参粉1.5克,一日二次,扶正固本。用攻补兼施法调治半月,复查非蛋白氮40mg%,乃停服大黄粉,汤药仍按上法调理,病情稳定,半年后复查非蛋白氮39mg%。

  按:慢性肾炎,或高血压III期肾功能衰退,表现以氮质血症为主,若大便正常或偏于干结者,在培补脾肾的同时,可配合大黄解毒通腑。初步观察,有的患者,通过腹泻,血中非蛋白氮可见下降,亦可用大黄煎剂灌肠。但有腹泻症状者,则非应用大黄的适应症。 (周仲瑛 朱敏为校录)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

[ 责编:张梦凡 ]
阅读剩余全文(

相关阅读

您此时的心情

新闻表情排行 /
  • 开心
     
    0
  • 难过
     
    0
  • 点赞
     
    0
  • 飘过
     
    0

视觉焦点

  • 天津:家政技能竞赛助推行业专业化

  • 吉林长春:大雪袭城 环卫上阵

独家策划

推荐阅读
美国和瑞士研究人员开发出一种光学开关,让光能在20亿分之一秒内在芯片间移动,这一速度远超其他类似设备。这些纳米金、硅光学、电学和力学组件紧密结合在一起,可引导光进出一个微型通道,改变其速度及行进方向。
2019-11-18 09:25
《科学—免疫学》日前发表的一项研究显示,少吃碳水化合物、多吃脂肪可以预防流感。研究发现,酮类饮食增加了小鼠肺部一种特定类型T细胞的数量(T细胞是人体免疫反应的关键)。
2019-11-18 10:02
复旦大学科学家研发一种可注射的纤维状生物传感器,植入后该传感器就像毛发一般附在皮肤表面,纤细柔软并可以实现对体内多种化学物质的长期、实时监测。据介绍,现有的可植入式传感器因其材料本身模量大,存在刚性器件和柔软组织间的重复机械损伤问题。
2019-11-18 10:00
时隔一个月,“高分”家族再次迎来新成员——高分七号,人称“七弟”。这些高分家族里的前辈,分别有高分宽幅、亚米全色、1米雷达、同步凝视、高光谱观测、陆地应急监测等独家技能。
2019-11-18 10:00
而在这段伟大的历程中,中科院作为国家战略科技力量,更是为中国科技走向世界率先趟出了一条不平凡的道路。70年风雨兼程,与新中国同龄的中科院,不仅书写了新中国科技创新的辉煌,在国际科技舞台上的影响力和领导力也在不断提升。
2019-11-18 10:00
在此基础上,科学家们最终将答案锁定在轮藻目、鞘毛藻目,以及形态简单得多的双星藻纲中。这一结论令人惊讶:这意味着,在该成果发表之前,人们一直不知道陆地植物真正祖先的基因组长啥样。
2019-11-18 09:57
在北京大学光华管理学院和阿里研究院联合举办的2019“看中国”思想论坛上,刘俏、贾康和张勇对谈新消费、新供需、新制造。天猫“双十一”也成为中国内需市场动力深厚的证明,其背后真正的力量,是技术的力量、中国制造业创新的力量、商家求变的力量,是中国新消费的力量。
2019-11-18 09:56
一名志愿者在巴西巴伊亚州海滩上清理石油,石油污渍已经出现在以丰富的生物多样性著称的阿布罗略斯群岛。自8月下旬以来,有约4000多吨来历不明的原油残渣出现在巴西东北海岸,2500公里长的海岸线被污染,其中包括海滩、河口、礁石和红树林。
2019-11-18 10:06
据新华社电世界卫生组织近日宣布启动一项人胰岛素预认证试点规划,希望以此增加国际市场上有质量保证的胰岛素产品的供给,扩大中低收入国家糖尿病治疗的覆盖面。世卫组织助理总干事玛丽安杰拉·西芒表示,对来自更多公司的产品进行预认证有望促进公平竞争,并确保能在所有国家更稳定地供应优质胰岛素。
2019-11-18 10:02
记者从中国航天科工二院206所获悉,由该所研制的车载“天网”近日在警方的多次打靶考核中表现优异,顺利通过验收,即将成为沈阳市公安局反“低慢小”体系化装备中的重要一环。
2019-11-18 09:52
中国载人航天工程总设计师、中国工程院院士周建平在第四届(2019)中国人因工程高峰论坛上说,我国将在2022年前后完成空间站建造并开始运营,空间站的近期规模为100吨,可载3人。
2019-11-18 09:48
11月17日18时00分,中国在酒泉卫星发射中心用快舟一号甲运载火箭,以“一箭双星”的方式成功将全球多媒体卫星系统α阶段A、B卫星(KL-α-A、KL-α-B)发射升空。全球多媒体卫星系统α阶段A、B卫星(KL-α-A、KL-α-B)是中国科学院微小卫星创新研究院在轨交付的国际合作商业项目。此次是快舟一号甲运载火箭今年第三次执行发射任务。
2019-11-18 09:47
“随着人们防癌意识的增强、防癌体检的推广、医学影像技术的发展和日益普及,肺部疾病的发现率明显提高,高分辨率的检查仪器甚至可以发现1毫米的肺小结节。“这样发现的恶性结节大多都是早期肺癌,患者不用化疗,可以采用微创治疗,规范化手术后5年生存率可达80%以上。
2019-11-18 09:43
“在电子科技大学的院士楼里,安装了一套智能安防系统,自从装上该系统以后,就再也没有出现过失窃现象。申恒涛打比方说,对于智能安防,5G的作用就是让它在眼睛看到的时候,大脑就能立刻思考,而且迅速做出行动。
2019-11-18 09:29
记者11月15日从电子科技大学获悉,该校牵头与北京大学、北京师范大学、清华大学、美国布朗大学等相关专家组成的研究团队,在国际上首次完全证实高温超导纳米多孔薄膜中量子金属态的存在,为研究量子金属态提供了新思路。未来,这一对于量子金属起源的探索成果,将会改变国际学界对量子材料的认识,推动量子器件领域的发展。
2019-11-18 09:28
12日发表在《细胞报告》杂志上的一项研究证明,哺乳动物胰岛素能够激活蚊子的抗病毒免疫途径,从而增强了其抑制西尼罗河病毒、登革热病毒和寨卡病毒的能力。
2019-11-18 09:27
美国科学家在《天体物理学杂志》撰文称,他们首次将系外行星的大气化学纳入模型内,研究M矮星周围行星的宜居性,重新定义了系外行星潜在宜居的条件,减少了搜寻地外生命目标天体的数量。许多位于恒星宜居带内的行星实际上可能无法维持生命的存在和繁衍,因为它们的臭氧层很薄。
2019-11-18 09:26
日本武田制药完成了新型登革热疫苗(以下简称武田疫苗)的三期临床实验,取得了远胜于目前投入应用的疫苗的效果,但一些评论也指出,武田疫苗仍未完全克服保护无登革热病史者的难题。”尽管武田疫苗已被证实可提供相对邓瓦夏疫苗更完备有效的保护,但其距离应用尚有距离。
2019-11-18 09:25
他们利用国际基因组学联盟的遗传数据,研究了一组包含53个与受教育程度差异相关的遗传变异,以及它们与某些饮酒行为的关联。”  换句话说,与受教育程度相关的基因变异,同时也会影响饮酒模式和所饮酒精的种类。
2019-11-18 09:24
11月17日18时,我国在酒泉卫星发射中心用快舟一号甲运载火箭,以“一箭双星”的方式成功将全球多媒体卫星系统α阶段A、B卫星(KL-α-A、KL-α-B)发射升空。11月17日18时,我国在酒泉卫星发射中心用快舟一号甲运载火箭,以“一箭双星”的方式成功将全球多媒体卫星系统α阶段A、B卫星(KL-α-A、KL-α-B)发射升空。
2019-11-18 09:20
加载更多
色在线视频 欧美 亚洲俺去啦俺去俺也来啦在线看俺去啦俺去俺也来啦在线看俺去啦